All’Ufficio Scuola del Comune di
 Borgo a Mozzano
								Via Umberto I, 1
55023 Borgo a Mozzano (LU) 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________nato/a a ___________________________________
il  _________________________  residente nel Comune di __________________________________ in  Piazza/Via________ ________________________n. ______ Frazione ________________________  Tel. /Cell. _____________________________
e-mail ________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale __________________________________ Genitore/tutore dell’alunno/a ______________________________
nato/a  a __________________________     il ____|_____|______  Codice Fiscale___________________________________
che nell’anno scolastico ___________/_____________ frequenterà la classe ________________________ sez. ___________
della scuola ________________________________________di __________________________________________________

C H I E D E
		
(Barrare la casella che interessa)

□	che il/la propria figlio/a possa usufruire del SERVIZIO MENSA SCOLASTICA per l’anno scolastico ____________/______________;
□    che al proprio/a figlio/a per inderogabili esigenze connesse a ________________________________________________
___________________________________________________________(1) sia fornito un pasto privo dei seguenti alimenti ______________________________________________________________________________________________________
Allega la certificazione medica attestante la inderogabilità della richiesta con indicazione degli alimenti tollerati e non tollerati (2); 
□ che al proprio/a figlio/a per motivi religiosi sia fornito un pasto privo dei seguenti alimenti ______________________________________________________________________________________________________

Data: ________________	                                                           Firma del richiedente: ______________________________

(1) Motivare obbligatoriamente la richiesta (per esempio allergia, intolleranza) .

(2) Allegare la certificazione medica qualora la richiesta consegua ad esigenze sanitarie (intolleranza, allergia, celiachia  altro) e qualora la stessa non sia già stata consegnata all’Amministrazione Comunale di Borgo a Mozzano . 

- INFORMATIVA PER LA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI PER L’ESERCIZIO DELL’ATTIVITA’ ISTITUZIONALE DEL COMUNE DI BORGO A MOZZANO
Legge 30.06.2003 n. 196 ( Codice in materia di protezione dei dati personali)

Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs.196/2003 e dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 recante disposizioni a tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, si comunica che i dati personali forniti saranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è tenuto il Comune di Borgo a Mozzano. I dati personali e le “categorie particolari di dati personali” richiesti sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento relativo alla presente domanda e saranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. I dati personali saranno conservati per il periodo di tempo necessario per il conseguimento delle finalità per le quali sono raccolti e trattati.
 Il titolare del trattamento è il Comune di Borgo a Mozzano.